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首先我们来看一道考题：

1.【多选题】入院记录的内容包括：

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.家族史

1.【答案】ABCDE。

可以看出，这道题目的考点就是入院记录书写的基本内容。接下来，我们就一起来看一下关于入院记录的基本内容要求。

(—)入院记录

入院记录的内容包括：

一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者(应注明与病人的关系)，需逐项填写，不可空缺。

主诉：是指促使病人就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一般12句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名，如白血病病人入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。

现病史：是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录病人发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对病人提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录病人发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等情况。

与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：是指病人过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚姻史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。

月经史、生育史：女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)等情况。采用月经式来表示，记录格式为：初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育史：按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。并记录计划生育措施。

家族史

1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与病人类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

以上是今天的分享内容啦，希望大家予以牢记。大家可以通过资料来学习和完善自己备考过程中的知识盲区，在学习的过程中也要注意思考，及时答疑才能有进步哦，希望各位考生取得一个好成绩。

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